Client worden bij een van onze apotheken?

Inschrijven

Via het inschrijfformulier hiernaast kunt u zich GRATIS INSCHRIJVEN bij één van onze apotheken. Na ontvangst van uw inschrijving regelen wij uw overschrijving bij uw oude apotheek en huisarts. Ons ervaren en deskundig apotheekteam staat altijd voor u klaar en neemt ruim de tijd om u alles uit te leggen over de medicijnen. Wij kijken continu of uw medicijngebruik nog optimaal is en werken nauw samen met alle huisartsen.

Persoonlijke gegevens

Voornaam*
Achternaam*
BSN Nummer*
Geboortedatum*
Geslacht*
Adres + Huisnummer*
Postcode + Stad*
Emailadres*
Telefoonnummer*

Gezinsleden

Gezinslid 1
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
BSN Nummer
Gezinslid 2
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
BSN Nummer
Gezinslid 3
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
BSN Nummer
Gezinslid 4
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
BSN Nummer

Uw huisarts

Naam*
Plaats*

Apotheek

Vorige apotheek*
Plaats vorige apotheek*
Mijn hoofdapotheek wordt

Toestemming

Opvragen actuele medicatiegegevens bij uw huidige apotheek
Uitwisselen medicatie gegevens via LSP (beveiligd landelijk netwerk om medische gegevens uit te wisselen)
Medicijnen altijd bezorgen
Overnemen van de medicijnrol

Opmerkingen

captcha

Client worden bij een van onze apotheken?